La difusión de términos médicos y su uso coloquial puede dar lugar a una generalización en exceso, interpretándose fenómenos normales como patológicos. Hay múltiples ejemplos, el uso cotidiano de la palabra depresión, ansiedad o bipolar, que en ocasiones utilizan los propios pacientes (sin que su padecimiento tenga que ver con algún diagnóstico de los aludidos).

Es muy típico que la inestabilidad afectiva o el cambio de estado anímico (sin más) que puede ocurrir como normal, genere la duda de “¿seré bipolar?”.

Los criterios diagnósticos del trastorno bipolar representan la traducción moderna del clásico trastorno maníaco-depresivo o psicosis afectiva, descrita en el siglo XIX por Falret, Kahlbaum y especialmente por Emil Kraepelin, que la describe en contraposición a lo que se denominaba “demencia precoz” (esquizofrenia).

En definitiva, el trastorno bipolar queda definido por:

  • Cambios en el estado anímico, en ambos polos: tristeza y euforia, es decir, que no solo han de existir fases depresivas, sino que ineludiblemente se ha de presentar -al menos una- fase maníaca o hipomaníaca.
  • Curso a ciclos, con períodos intercíclicos de normalidad.
  • Sin deterioro cognitivo.
  • Para diagnosticar un Trastorno Bipolar no es válido exclusivamente la recurrencia o repetición de las fases depresivas, la pertenencia al grupo de Trastorno Bipolar viene dada por la presencia de sintomatología maníaca (euforia en grado sumo) en el transcurso de la enfermedad.

 

¿Qué es un episodio maníaco o hipomaníaco?

Este el es quid de la cuestión para realizar el diagnóstico de trastorno bipolar. Como ya he mencionado, no solo es la presentación cíclica, sino que cuando menos ha de haber existido al menos un episodio maníaco o hipomaníaco.

Criterios diagnósticos según el manual DSM-5

Son muy similares tanto para episodio maníaco como para episodio hipomaníaco:

A. Un periodo bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, con un aumento anormal y persistente de la actividad y la energía, que dura como mínimo una semana y está presenta la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización).

B. Durante dicho período existen tres o más de los síntomas siguientes (cuatro en el caso de que el humor solo sea irritable), representando un cambio notorio en el comportamiento habitual:

  • Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
  • Disminución de la necesidad de dormir.
  • Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
  • Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
  • Facilidad de distracción, ya que la atención cambia frente a estímulos externos poco importantes o irrelevantes.
  • Aumento de la actividad, ya sea dirigida a un objetivo o bien sin ningún propósito y/o agitación psicomotora.
  • Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas (dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones o inversiones de dinero imprudentes).

C. Este criterio es diferente entre manía (C) e hipomanía (E):

    1. Manía: La alteración es suficientemente grave para causar un deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a si mismo o a otros, o porque existen características psicóticas.
    2. Hipomanía. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen características psicóticas, el episodio es, por definición maníaco.
      1. (Criterio D de hipomanía). Existe un cambio inequívoco en el funcionamiento que no es característico del individuo cuando no presenta síntomas.
      2. (Criterio E de hipomanía). La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por parte de otras personas.

D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia, medicamento u otra afección médica.

Sin embargo, al escribir los criterios diagnósticos me parecen anodinos. Aunque sean totalmente ciertos y validados, no dibujan la gravedad de un episodio maníaco.

Lo que se define como aumento de la autoestima o grandiosidad, no se refiere a “encontrarse bien consigo mismo” o “ser algo prepotente”, sino a un estado que el paciente se halla eufórico, optimista, se siente infatigable y capaz de emprender toda actividad, pero a la vez su estado es variable y pasa fácilmente de esa alegría al llanto y de la euforia a la cólera si algo le incomoda. La ideación de grandeza puede ser delirante, y que abarca desde sentirse un ser especial, a la creencia de tener poderes, que va a realizar grandes inventos, esto es ideas expansivas de grandeza, honor y capacidad, llegando a producir fabulaciones lúdicas que no pueden ser contrastadas verbalmente por otros interlocutores, ya que suelen generar enfado y gran irritabilidad a la persona en estado maniforme.

Asimismo, presentan taquipsiquia, que se manifiesta claramente en el curso del pensamiento: voluble, prolijo y redundante, con asociaciones de ideas rápidas y superficiales, asonancias, juegos de palabras, rimas, etc. La atención que es superficial está acaparada por todos los estímulos ambientales, que van parasitando su discurso.

Uno de los aspectos mas característicos es la fuga de ideas. El pensamiento de la persona en una fase maníaca no es incoherente, pero la aceleración es tal que resulta difícil su comprensión. Estas alteraciones en la forma del discurso son tales que le impiden que tenga una estructura lógica o un propósito claro. Cambia de un tema a otro sin terminar la exposición, debido a que un nuevo estímulo captado por la atención o por su propio pensamiento se ha introducido modificando el rumbo del discurso.

El aumento de la actividad se manifiesta también por su exceso. La persona no puede detenerse, va y viene, gesticula, canta, vocifera, cambia los objetos de lugar… La conducta es desproporcionada al marco ambiental en que se produce y si se entorpece esta actividad se llega fácilmente a actitudes agresivas muy intensas por la desproporción y la falta de crítica.

La desinhibición se puede manifestar por una conducta sexual inapropiada, consumo de alcohol y tabaco exagerado y otros tóxicos. Asimismo, la persona en fase maníaca con esa propensión a la actividad sin freno puede realizar compras inmotivadas y excesivas (muy excesivas) para su economía. Incluso entrar en una conducta de apostar y perder dinero de forma incontinente.

Como ejemplo, cuando yo todavía era interna en el servicio de psiquiatría de mi universidad, a un paciente afectado de trastorno bipolar e ingresado en fase maníaca, se le autorizó un permiso de salida una tarde. Al día siguiente, ante la sorpresa de la secretaria del Departamento (y de todos vaya) fueron llegando voluminosos muebles y objetos de anticuario a la planta de psiquiatría… Eran regalos que este señor había comprado en la tarde anterior y pensaba distribuir entre el personal que le atendía, internos inclusive. A mi me correspondió un bargueño del siglo XVIII, que obviamente no pude aceptar. Aún recuerdo el revuelo y la reconvención (sin eufemismos, bronca) que le cayó al residente que había autorizado la salida de permiso, y los disgustos del obsequioso paciente y por supuesto del anticuario proveedor de tal dispendio.

Recuerdo de mi internado en psiquiatría

 

La hipomanía, es la forma menor del síndrome y frecuentemente antecede a la manía. La actividad y el humor están exaltados sin llegar a la explosividad. El optimismo y la irradiación son notables y exagerados. Existe un ludismo verbal pero más controlado. Pueden producirse conductas inapropiadas que incluyan robos menores, facturas impagadas, llamadas telefónicas intempestivas. No hay una agitación franca ni trastorno graves del estado general.