El trastorno mental orgánico. A propósito de Goya

Dr. Paul Julius Moebius

El psiquiatra alemán Paul Moebius (1853-1907) -no debe confundirse con el matemático y astrónomo de igual apellido de un siglo anterior- utilizó el término de “psicosis exógenas” para describir aquellos trastornos mentales que eran de causa corporal conocida, ya que se presentaban en el contexto de una enfermedad somática. Aunque este autor se ganó una dudosa fama por un polémico escrito … sigamos con nuestra historia.

Eugen Bleuler en 1916, denominó a esto mismo “psicosis orgánicas” con lo que dividió la psiquiatría entre un grupo de patologías que se ajustarían al modelo médico y otro que no lo harían. Finalmente, y para evitar esta dicotomía, Kurt Schneider sugirió el término “trastorno de fundamento corporal conocido”, de ahí al “trastorno mental orgánico” que ampliaba el tipo de padecimientos ya que no se limitaban a aquellos en que se presentaban delirios y alucinaciones exclusivamente.

POLÉMICA

Sin embargo, en la medida que avanza el conocimiento de las bases cerebrales de los trastornos psíquicos, esta distinción parece obsoleta, ya que puede dar a entender una separación de factores causales tan clara que dista mucho de ser cierta.

Desde el punto de vista de la clasificación, nos encontramos con dos posturas:

1. La Organización Mundial de la Salud mantiene en su CIE-10 (1992) la denominación clásica, llamándose la categoría “Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos”. En ella se agrupan:
   1. Demencias (de cualquier etiología).
   2. Síndromes amnésicos.
   3. Delirium (de cualquier etiología). 
   4. Otros trastornos mentales debidos a lesión, disfunción cerebral o enfermedad orgánica.
   5. Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, disfunción o lesión cerebral.
   6. Trastornos mentales y el comportamiento debidos al consumo de sustancias psicótropas.

2. Por otra parte, la clasificación norteamericana (los famosos criterios DSM, actualmente en su versión 5 del año 2013) que ya no les otorgaba una única categoría en su versión anterior,  en ésta ha dispersado los posibles diagnósticos en varias de ellas:
   1. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos.
   2. Trastornos neurocognitivos (que agrupa a Delirium y Demencia).
   3. Otros trastornos mentales (en los que se incluyen los producidos por afecciones médicas)
   4. Y en casi todos los restantes grupos diagnósticos existe una o varias categorías para especificar si el trastorno mental es debido a afección médica.

Ejemplo de lo que correspondería al cuarto grupo según el DSM-5:  En el apartado “Espectro de la esquizofrenia” hallamos hasta tres subcategorías para especificar trastornos psicóticos (con sus correspondientes presentaciones clínicas: con delirios, con alucinaciones, con catatonía) inducidos por sustancias/medicamentos/afección médica.

Esto es, a grandes rasgos, en la clasificación de la OMS primaría la etiología, mientras que el DSM-5 opta por una clasificación descriptiva.

Aunque reconociendo que la distinción entre anormalidades funcionales y estructurales ha quedado anticuada ya que hoy día pueden identificarse correlaciones estructurales (aunque a nivel bioquímico o genético) en las alteraciones antes llamadas “funcionales”. Esto supone afirmar que la distinción entre estructura y función va a existir exclusivamente en el nivel biológico que se escoja como límite o punto de corte 

Pero esta visión, corresponde más al laboratorio de neurociencias que a la práctica clínica, ya que para nosotros,  los clínicos,  la distinción entre trastornos orgánicos y funcionales todavía es una distinción útil, puesto que conducirá a tratamientos muy diferentes. Me explico, si una persona sufre alucinaciones de forma súbita, lo primero que debe hacer un buen psiquiatra es descartar si hay alguna razón orgánica que las pueda explicar, independientemente de que el paciente deba recibir un tratamiento antipsicótico para el control de los síntomas, ya que es diferente el tratamiento de base de una psicosis tóxica (por ejemplo, inducida por cocaína o por una enfermedad autoinmune) que el de un trastorno esquizofreniforme.

Dejando atrás la historia y la polémica, intentaré resumir. La persona que sufra un “Trastorno mental orgánico” (nomenclatura OMS) quiere decir que presentará diversos síntomas psíquicos, pero la causa de éstos será debida a:

• Una enfermedad o lesión en el cerebro (claramente identificada).
• Una enfermedad a nivel sistémico (en todo el cuerpo) que a su vez afectará al cerebro al modificar el medio interno del organismo.
• La exposición a una sustancia externa que afecta el funcionamiento cerebral, ya sea una toxina, un veneno o tóxico. En este último caso, tanto pueden presentarse síntomas por la intoxicación como por la deprivación de la sustancia.
• Deprivación sensorial prolongada (ausencia total de estímulos) o deprivación de sueño.

¿Y qué pinta aquí Goya?

Autorretrato de Goya, 1795 (ya sufría sordera)

Pregunta doblemente retórica. La Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, celebra una conferencia anual sobre enfermedades que han padecido personajes históricos. Evidentemente, como no se puede explorar a los pacientes, se trata de una digresión sobre la base de lo referido en los historiales clínicos, los antecedentes del personaje, el momento histórico y las enfermedades más comunes que pudo sufrir en la infancia o en su entorno y tiempo. El caso clínico de este año se ha dedicado a Goya. 

Francisco de Goya (1746-1828), el gran pintor español, cuya evolución artística inauguró la pintura contemporánea, sufrió una grave enfermedad por el que devino sordo a los 46 años.

Goya había disfrutado de buena salud, a excepción de un breve trastorno no bien especificado a los 32 años. A los 40, sufrió heridas leves por un accidente en un carruaje. En el otoño de 1792, tuvo una enfermedad de varias semanas de duración, de la que sólo sabemos que fue diagnosticada por médicos contemporáneos como «cólico». A los pocos meses, en febrero de 1793, padeció una misteriosa enfermedad que casi acaba con su vida.

Según cartas y documentos de la época, esta última afección fue grave y  duró varios meses. Durante más de dos semanas estuvo postrado en cama, sin posibilidad de levantarse. No se sabe si cayó enfermo de forma gradual o repentina o si el mal cursó con fiebre. Sí que quedó registrado que se le produjeron fuertes acúfenos (en forma de zumbidos y rugidos en ambos oídos) y que tampoco podía mantener el equilibrio en sus fases iniciales, no pudiendo subir ni bajar escaleras puesto que se caía con facilidad. Las náuseas y el dolor abdominal eran continuos y por supuesto no tenía  apetito. En el momento de mayor gravedad perdió casi totalmente la visión y presentó un cuadro confusional con alucinaciones repetidas sufriendo además crisis de parálisis facial. Al cabo de cierto tiempo empezó a recuperar la vista y la lucidez, pero jamás volvió a escuchar ningún sonido.

Estamos a finales del siglo XVIII, y por supuesto los médicos que le atendieron ni sabían que estaba ocurriendo ni le pudieron curar. Entre otras cosas un científico francés que trabajaba en España, de nombre Chavenau, le recomendó la electrificación del oído a través de una máquina de su invención. Sin embargo, la electroterapia contra la sordera a la que se sometió Goya, desesperado por encontrar una solución, no tuvo efecto. Hoy en día, se resuelve mediante el implante coclear, un dispositivo que transforma las señales acústicas en señales eléctricas que estimulan el nervio auditivo… per recordemos estábamos a finales del siglo XVIII.

Casi tres décadas más tarde a los 73 años,  Goya casi muere entre 1819 y 1820 de una enfermedad diferente a la sufrida en 1792. En ese momento fue atendido por su médico y amigo el doctor Arrieta, al que el pintor regala un cuadro con una larga dedicatoria:

“Goya agradecido a su amigo Arrieta: por el acierto y esmero con que le salvó la vida en su aguda y peligrosa enfermedad, padecida a fines del año 1819 a los setenta y tres años de edad. Lo pintó en 1820”.

Tampoco sabemos que mal sufrió el pintor ya entrado el siglo XIX pero algo podemos deducir,  Arrieta era especialista en peste bubónica, fiebre amarilla y la malaria. En esa dedicatoria se refleja el respeto con que Goya trata, quizá por vez primera, a un médico, a diferencia de como dibuja a los asnos matasanos e incompetentes de los Caprichos.

En 1825, con 79 años le diagnosticaron una afección de la vejiga y se le descubre también una tumoración ósea de gran tamaño en una pierna. Tres años más tarde, el 2 de abril de 1828, sufrió un ictus con hemiplejia derecha y afasia, y permaneció dos semanas en coma hasta que murió el día 16 en su residencia de Burdeos.

Pues bien, la prensa ha recogido esta semana las elucubraciones diagnósticas hechas en Maryland. Pero como internet “todo lo sabe”, hete aquí que en 2013 una neuróloga española, la Dra. Cristina Guijarro-Castro del “Instituto de Investigación Biomédica 12 de Octubre” de Madrid publicó en la revista Neurosciences and History un artículo bajo el título “La influencia de la enfermedad neurológica de Goya en su cambio de estilo pictórico”. En este artículo se realiza un magistral abordaje del diagnóstico diferencial, apuntándose las dolencias que con mayor probabilidad pudieran  ser las causantes de la sordera (y el resto de los síntomas) que sufrió Goya en 1793 (las resumo en las que a la erudita la parecen más importantes): 

• Causa inflamatoria-infecciosa:

Entre diversas infecciones o inflamaciones, destacan la malaria (por la que sabemos fue tratado) y una rara enfermedad, el Síndrome de Susac, también llamada vasculopatía retinocloceocerebral. Esta es una rara enfermedad autoinmune que afecta el endotelio de las arteriolas precapilares del cerebro, retina, y oído interno, y actualmente es la teoría más aceptada.

• Causa tóxica:

Chinchona officinalis

La intoxicación por quinina. La corteza de chinchona es rica en quinina y en el siglo XVIII era el tratamiento de elección para la malaria que era endémica en España en los siglos XVIII y XIX sobre todo en el centro peninsular. Goya y su cuñado, Ramón Bayeu enfermaron ambos de malaria, aunque Bayeu falleció. El nombre de la planta utilizada para extraer la quinina, Chinchona officinalis,  viene dado por una leyenda que asegura que la corteza de la planta curó de la malaria la condesa de Chinchón, esposa del virrey del Perú.

El propio tratamiento de la malaria, es decir el principio activo quinina produce alteraciones oftálmicas (como pérdida transitoria de la visión), alteraciones auditivas (hipoacusia, vértigo y tinnitus), encefalopatía (síndrome confusional), síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas), alteraciones cardíacas y también hematológicas. Y todos los síntomas parecen cuadrar con los que sufrió Goya en 1787. Tanto la malaria como su tratamiento prolongado pudieron potenciar el daño sobre el oído y hacer permanente la sordera del pintor.

• Causa psiquiátrica

Otra teoría, muy debatida a lo largo de los años fue la de que Goya padeciera una esquizofrenia leve, con tres brotes de la enfermedad que corresponderían a sus períodos de apatía, seguidos de una actividad frenética posterior. Sin embargo, dicha enfermedad no tratada en los siglos XVIII y XIX crearía en el paciente fijaciones y estereotipia, no así originalidad e innovación creadora.

Esta teoría está sustentada porque dos familiares de segundo grado del pintor por parte de madre estuvieron recluidos en el manicomio de Zaragoza entre 1762 y 1764, visitando Goya el lugar. Desde un punto de vista psicopatológico, resulta imposible que Goya sufriera esquizofrenia a la vista de su evolución posterior.

No obstante, no resulta incoherente afirmar que durante los meses que estuvo enfermo y tras quedarse sordo, pudo presentar una sintomatología depresiva reactiva. La enfermedad y sus secuelas provocó una auténtica crisis vivencial.

Perro semihundido.  Prácticamente abstracto

Esto es, sea una enfermedad autoinmune o una intoxicación, Goya claramente padeció a los 46 años un trastorno mental orgánico, que le provocó alucinaciones y un cuadro confusional y como secuela el silencio que le acompañó el resto de su vida y es el personaje ilustre que nos ha servido para ilustrar este tipo de dolencias. 

La obra de Goya ¿influida por sus enfermedades?

Hay que pensar que en 1794, sordo pero recuperado de su enfermedad, Goya sigue pintando cuadros costumbristas (aunque en alguno de ellos los temas son más crudos ) y retratos de corte. Pudiera ser que la gran destreza que Goya adquiere como retratista  tenga su origen en la sordera, ya que las personas sordas necesariamente deben ser más conscientes de la expresión corporal, los gestos y el movimiento. 

Capricho: El sueño de la razón produce monstruos

En 1799, un maduro Goya de 53 años pone  a la venta una colección de ochenta estampas de asuntos diversos, Los caprichos, grabados al aguafuerte.  Estos grabados, mediante el ridículo, la extravagancia y la fantasía, censuraban errores y vicios de la España de la época. Estos dibujos están influidos por la relación que con Goya tuvieron los más importantes intelectuales del país (Jovellanos, Meléndez Valdés, Moratín) que le introdujeron en los ideales de la Ilustración. No obstante, de estas obras podemos diferenciar dos partes, en la primera mitad los gravados eran más realistas y satíricos, criticando desde la razón el comportamiento de sus congéneres. Pero en la segunda parte, abandona la racionalidad, representando gravados fantásticos con visiones delirantes y absurdas de extraños seres. 

Entre 1810 y 1815 Goya realiza otra serie de grabados, Los desastres de la guerra, la serie de 82 dibujos donde se muestran las crueldades cometidas en la Guerra de la Independencia española, en principio en vida del pintor permanecieron inéditos, ya que sólo se imprimieron dos juegos y uno de ellos fue regalado a su amigo Bermúdez, crítico de arte. 

Capricho nº 30: Estragos de la guerra

De Goya en su senectud (a partir de 1819 y hasta 1823) datan las Pinturas negras, serie de catorce obras murales que ejecuta sobre la superficie del revoco de su finca, la famosa Quinta del Sordo. Estos cuadros probablemente representan la obra cumbre del pintor, tanto por la modernidad como por su expresividad e incluso alguno de ellas cercano a la abstracción.  Lo cierto es que estas Pinturas negras fueron realizadas sobre imágenes campestres, cuyos paisajes aprovechó en alguna ocasión, como en el Duelo a garrotazos. No sabemos a ciencia cierta si las alegres pinturas tapadas habían salido de la mano de Goya y,  si así fuera, que decisión le llevó a repintar estas imágenes.

La romería de San Isidro

En su artículo la Dra. Guijarro-Castro hace también un exhaustivo análisis de la posible influencia de la sordera en la pintura del maestro a través del estudio de textos escritos y de la propia obra de Goya. Pensemos que su etapa de las Pinturas negras es muy posterior al inicio de su sordera, por lo que concluye que, en su vejez, la cercanía de la muerte (la guerra, la propia muerte)  y la posibilidad de librarse de condicionamientos personales y sociales le permitieron pintar aquello que quería, expresando con total realismo sus miedos, su obsesión acerca del mal y la tragedia.