Esquizofrenia y otras psicosis

En Psiquiatría se entiende como Psicosis aquellos trastornos en los que existe una pérdida de contacto con la realidad, manifestada a través de trastornos sensoperceptivos (alucinaciones), ideas delirantes o una grave desorganización del pensamiento y la conducta.

A nivel popular, el término “trastorno psicótico” se ha equiparado al de trastorno psíquico y también al de psicopatía, generando confusión e incidiendo en el estigma social de los pacientes con estos problemas.

Las psicosis reflejan una alteración en el funcionamiento del sistema nervioso central y pueden estar producidas por diferentes causas, tanto orgánicas como las Psicosis tóxicas, o funcionales como:

• Esquizofrenia
• Trastorno Esquizofreniforme
• Trastorno Psicótico breve
• Trastorno Delirante

Esquizofrenia

La Esquizofrenia es el trastorno psicótico más frecuente. Al margen de la raza o la cultura afecta casi al 1% de la población general, sin diferencias entre sexos, siendo la edad de inicio alrededor de los 18 a los 25 años, como promedio.

Se trata de una enfermedad de curso crónico y que reviste gravedad, afortunadamente disponemos de tratamientos farmacológicos muy eficaces para el control de los síntomas, precisándose además un abordaje terapéutico multidisciplinar, ya que hablamos de una patología cerebral que interfiere en la capacidad de las personas que la sufren en muchos aspectos tales como el pensamiento, la percepción, las emociones, la afectividad y la voluntad.

La evolución de los pacientes puede ser muy diferente entre sí, pero sin tratamiento reviste un carácter de deterioro. Tanto por esta circunstancia como por el hecho de que afectaba a personas jóvenes fue llamada “demencia precoz” a mediados del siglo XIX.

Más tarde se le denominó esquizofrenia (que etimológicamente significa mente escindida), término que puede generar bastante confusión como si habláramos de “personalidad múltiple”. No obstante, se ha mantenido la denominación hasta hoy, en realidad el autor que así la denominó (Bleuler, 1911) hacía referencia a la falta de entidad unitaria y a la disgregación de la vida psíquica a la que se veían abocados los pacientes en esa época, ya que entonces no existía ningún tratamiento para la esquizofrenia.

No se ha descrito una etiología única que provoque este trastorno, aunque en las últimas décadas se han realizado hallazgos que señalan algunos factores causales en este trastorno:

• Alteraciones en la neurotransmisión cerebral, especialmente en las fases psicóticas de la enfermedad.
• Alteraciones precoces en el desarrollo del cerebro embrionario. Asimismo, infecciones durante el embarazo y complicaciones en el parto también parecen jugar un papel relevante en el desarrollo de la enfermedad.
• Anomalías neuroanatómicas y funcionales.
• Predisposición genética: el riesgo de padecer la enfermedad es mayor si existen antecedentes familiares. Se han descrito más de ochenta genes vinculados a la esquizofrenia.

Es decir, que nos encontramos ante un trastorno multifactorial, cuyo diagnóstico es clínico, al igual que la de sus variedades o subtipos, dado que la esquizofrenia es una entidad que presenta multitud de síntomas con una gran variabilidad entre ellos, y ninguno de los cuales se considera patognomónico (totalmente específico y que solo se presenta en esa entidad) de la misma.

Por otra parte, no existen pruebas médicas (análisis o exploraciones de neuroimagen) para diagnosticar la Esquizofrenia, aunque un buen especialista debe considerar estas pruebas para descartar otras posibles causas orgánicas (desde tóxicos a enfermedades neurológicas o metabólicas) que puedan producir síntomas similares.

A mayor abundamiento los síntomas en su mayor parte son subjetivos, es decir, experimentados por el paciente y no comprobables, por lo que se precisa una buena formación en psicopatología, ya que la base del diagnóstico es la realización de una completa y exhaustiva historia clínica, apoyada también en una completa historia familiar.

Síntomas

• Delirios (Trastorno del contenido del pensamiento): Ideas aisladas o muy estructuradas absolutamente erróneas, pero de las cuales el paciente está absolutamente convencido. Clásicamente hemos visto en chistes o viñetas al personaje que se cree Napoleón (delirio megalomaníaco), o aquella persona que cree ser perseguida por una organización (delirio de persecución).
• Alucinaciones (Trastornos sensoperceptivos): El paciente percibe con los sentidos algo que no existe. En la Esquizofrenia son bastante características las alucinaciones auditivas, en las que el paciente puede oír voces que le hablan o que hablan o comentan sus actos.
• Trastornos del curso del pensamiento, lenguaje y comunicación: El lenguaje del paciente se hace difícil, pudiendo experimentar múltiples alteraciones desde una leve dispersión hasta la total agramaticalidad.
• Alteraciones en la vivencia del yo: El paciente experimenta cambios en sí mismo, viviéndose como un extraño a su propio ser.
• Alteración de las emociones: También en este caso los pacientes pueden experimentar una gran variabilidad, desde un aplanamiento o indiferencia afectiva, hasta una gran incongruencia de la misma.
• Aislamiento social, falta de motivación.
• Para realizar el diagnóstico de Esquizofrenia es preciso la presencia de los síntomas durante –al menos- seis meses. Para tiempos inferiores se utiliza el apartado de Trastorno Psicótico breve (entre un día y un mes) o el de Trastorno Esquizofreniforme (entre un mes y seis meses).
• Es obvio que otro de los criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia estriba en que genere deterioro en distintas áreas de la vida del sujeto.

Así pues, se trata de un diagnóstico muy complejo y tremendamente heterogéneo. Clásicamente se habían descrito subtipos de Esquizofrenia, en función de los síntomas predominantes en los pacientes:

• Esquizofrenia hebefrénica
• Esquizofrenia paranoide
• Esquizofrenia catatónica
• Esquizofrenia simple

Aunque esta subclasificación adolecía de escasa estabilidad, ya que los pacientes en uno u otro episodio podía “cambiar” de subtipo.

A partir de la década de los 80, se sugirieron otros subtipos que parecían ser constructos estables, además de tener distintas características biológicas, psicológicas y de pronóstico:

-Esquizofrenia con predominio de síntomas positivos (alucinaciones, delirios, inicio de la enfermedad generalmente agudo, buena respuesta a tratamiento, curso recurrente y menor deterioro cognitivo).

-Esquizofrenia con predominio de síntomas negativos (menor incidencia de delirios y alucinaciones, inicio de la enfermedad insidioso, pobre respuesta al tratamiento, tendencia al deterioro y a mayor déficit cognitivo).

Sin embargo, las nuevas clasificaciones diagnósticas (DSM-5) tampoco recogen esta distinción.

El curso clínico y la evolución de la enfermedad dependen también de multitud de factores: la rapidez en el diagnóstico y el acceso a un tratamiento que controle los delirios y las alucinaciones, el nivel de adaptación premórbido y su personalidad previa y el grado de soporte familiar y social del afectado.

La esquizofrenia puede cursar a brotes o de forma procesual. Hay aspectos pueden determinar recaídas, especialmente el consumo de tóxicos, el nivel de cumplimiento del tratamiento, y la expresividad emocional de su entorno, ya que los pacientes presentan muy baja tolerancia a los cambios y a las situaciones de estrés. En algunos casos se puede precisar la hospitalización por el nivel de malestar del paciente y su propia seguridad. Un paciente esquizofrénico bien tratado no es una persona peligrosa, aunque puede mostrar alguna conducta violenta si sus ideas delirantes o sus alucinaciones interfieren en su pensamiento y conducta.

El tratamiento de la esquizofrenia es multifactorial. Es necesaria una intervención farmacológica para evitar los delirios, las alucinaciones y que así la persona disponga de su autogobierno. Las medicaciones que recibe se denominan antipsicóticas, y tienen por objeto restablecer el desequilibrio químico que se produce en las fases agudas de la enfermedad. Recientemente también se disponen de tratamientos que pueden ayudar al paciente en los llamados síntomas negativos de la misma (la astenia, la apatía, la asociabilidad).

Sin embargo, el especialista que atiende el caso no es un mero prescriptor de medicación, sino que debe establecer una alianza terapéutica con el paciente, ya que este debe entender su enfermedad, las bases de su tratamiento, conocer los síntomas prodrómicos (iniciales) de una recaída; también hay que ayudarle a resolver los problemas que la enfermedad le genere en muchos aspectos de su vida.

La mayoría de los clínicos opinamos que el mejor enfoque asistencial es aquel que combina la medicación con distintas formas de atención psicosocial, desde el entrenamiento en habilidades sociales hasta programas ocupacionales y de apoyo comunitario.

Estrictamente hablando, hoy por hoy, la esquizofrenia no se cura, pero se puede convivir con ella y llevar una vida normal.

Trastorno esquizofreniforme

En este caso estamos hablando de un trastorno con síntomas similares a los de la Esquizofrenia, pero en los que la duración de los mismos no ha alcanzado el criterio temporal de seis meses.

El Trastorno Esquizofreniforme se diagnostica en dos casos:

1. Cuando el episodio de enfermedad ha durado entre uno y seis meses y la persona se ha recuperado totalmente.
2. Cuando un individuo tiene síntomas durante menos de los seis meses requeridos para efectuar el diagnóstico de Esquizofrenia.

Se han descrito características de buen pronóstico para este cuadro clínico: la aparición de síntomas psicóticos intensos en las primeras cuatro semanas tras el primer cambio apreciable en el comportamiento de la persona; la presencia de confusión y perplejidad; buen funcionamiento social y laboral previo a la enfermedad y la ausencia de un embotamiento afectivo.

Trastorno psicótico breve

Hablamos de un cuadro cuya característica es el inicio brusco de síntomas claramente psicóticos: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado o comportamiento motor muy anómalo, dentro de un período de dos semanas, habitualmente sin síntomas prodrómicos.

La duración se sitúa entre un día y un mes, y el individuo retorna por completo al nivel de funcionamiento premórbido.

Este trastorno puede aparecer como respuesta a sucesos de estrés muy intenso que afectarían (aunque no tienen que ser de igual manera) a todas las personas en el medio cultural del individuo. El Trastorno Psicótico breve puede darse en situaciones de choque cultural, como el que padecen las personas emigradas o refugiadas.

Trastorno delirante

Esta patología, que engloba las antes conocidas como Paranoia y Psicosis Delirantes crónicas, se caracteriza por la presencia de delirios, generalmente bien estructurados, sin que aparezcan alucinaciones y el funcionamiento y la conducta del afectado no es manifiestamente extraño.

Los trastornos delirantes más comunes son:

• Tipo persecutorio: cuando el tema central del delirio implica la creencia de estar siendo perseguido, o que alguien conspira en su contra.
• Tipo erotomaníaco: en este caso, el paciente cree ser objeto del amor de una persona (posiblemente algún personaje público que ni siquiera conoce).
• Tipo megalomaníaco o de grandeza: se aplica cuando el tema central del delirio es la convicción de tener cierto talento o conocimientos no reconocidos, o de haber realizado algún importante descubrimiento.

Psicosis tóxicas

Los síntomas psicóticos que experimenta el paciente se han producido durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de una determinada substancia, o tras la exposición a un medicamento.

En muchas ocasiones, el diagnóstico diferencial entre una psicosis funcional y una psicosis tóxica puede ser difícil, al ser de uso frecuente sustancias como el alcohol, cannabis, alucinógenos, cocaína y psicoestimulantes.

Este trastorno es muy incapacitante y requiere atención de urgencia. Sin embargo, aunque precisa tratamiento farmacológico, la incapacidad que produce habitualmente es autolimitada.

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