En psicopatología, la depresión y la manía son cuadros de polaridad opuesta y así se describe el trastorno bipolar que hace énfasis en la alternancia de ambos, es decir un trastorno psíquico que se caracteriza por notorias fluctuaciones del humor, del pensamiento, del comportamiento, de la energía, así como de la capacidad para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana.

A su vez el trastorno bipolar se clasifica en diferentes subtipos. La historia de la evolución conceptual de lo que se denomina “espectro bipolar” es apasionante, aunque excede el ámbito divulgativo de este blog, por tanto me atendré a la clasificación actual del DSM-5.

  • Trastorno bipolar tipo I

Sería el que más se corresponde a la antigua “psicosis maníaco depresiva” de Kraepelin, reformulada por Karl Leonhart en la década de 1950.

Para realizar este diagnóstico es necesario que se cumplan los criterios para un episodio maníaco (cuando menos) y antes o después de éste pueden haber existido episodios hipomaníacos o episodios de depresión mayor.

  • Trastorno bipolar tipo II

En este caso es necesario que se cumplan criterios para un episodio hipomaníaco actual o pasado y los criterios siguientes para un episodio de depresión mayor (actual o pasado).

  • Trastorno ciclotímico

Se considera una forma leve de trastorno bipolar, donde existen múltiples episodios de ánimo y energía elevados (sin llegar a cumplir criterios de episodio hipomaníaco) así como episodios de depresión leve que tampoco cumplen los criterios de depresión mayor.

(En numerosas páginas web se habla de la ciclotimia -erroneamente- indicando la presencia de episodios hipomaníacos).

  • Trastorno bipolar inducido por sustancias/medicamentos/enfermedades

Su acepción ya define estos trastornos.

  • Trastorno bipolar y trastornos relacionados no especificados

Categoría residual para aquellos pacientes que no cumplen los criterios requeridos en los diagnósticos anteriores.

En la práctica clínica la presencia simultánea de síntomas maníacos y depresivos se observa con frecuencia. Estos cuadros se describen como estados mixtos, manía mixta, manía disfórica, manía depresiva o trastorno bipolar mixto. Estos pacientes, lamentablemente, responden menos al tratamiento farmacológico en comparación con los sujetos con manía aguda. En consecuencia, el episodio se prolonga y aumenta el riesgo de que se torne crónico.

La prevalencia de estados mixtos o manía mixta informada en los diferentes estudios es variable. No obstante, se calcula que aparece en el 30% a 40% de los pacientes bipolares. Se observan más casos en mujeres que en hombres. En general, estos episodios se asocian con una edad mayor al inicio del trastorno, pero curiosamente los adolescentes tienen una probabilidad superior de presentar episodios mixtos. Ya he mencionado que el curso y pronóstico son más desfavorables que los episodios de manía pura o de depresión mayor. Además, la comorbilidad con el abuso de sustancias y el riesgo de ideación suicida es frecuente.

En estos casos, es esencial realizar el diagnóstico correcto para maximizar el tratamiento adecuado.

 

1000 años antes…

Alrededor del año 1020, el científico y médico musulmán persa Ibn Sina (en la escuela lo conocimos como Avicena) publica una enciclopedia médica de 14 volúmenes, el Qanun (título original en árabe: القانون في الطب Al-qanun fi al-tibb) Canon de Medicina. 

El Qanun estaba fundamentado en una combinación de su propia experiencia personal, de medicina islámica de la época, de escritos de Galeno, y también de autores de medicina persa e india.

El Canon de medicina fue una autoridad de la medicina hasta el siglo XVIII, ya qué estableció los principios de la medicina en Europa y en el mundo islámico.  Los principios que describió en este libro hace diez siglos siguen siendo enseñados en muchas universidades como parte de la historia de la medicina. Entre otras cosas, el libro introduce la experimentación y la cuantificación sistemáticas en el estudio de la fisiología y por el descubrimiento de las enfermedades contagiosas.

Pero para los psiquiatras el Qanum tiene además otro interés: la notable descripción que Avicena hace de los que denomina Mālīkhūlīyā o lo que llamaríamos melancolía, describiendo que afecta tanto a las esferas psicológica como somática, y dividiéndola además en fase temprana y fase crónica.

  • Los síntomas de la fase inicial de la melancolía, según Avicena, incluían sospechas de maldad (suspicacia o temple delirante), miedo sin causa, ira rápida, movimientos involuntarios, mareos y tinnitus.
  • Los síntomas de la melancolía crónica incluían gemidos, sospechas, tristeza, inquietud y miedo anormal (literalmente de que el ciego caiga sobre la cabeza o ser tragados por la tierra). Estos temores parecen ideas delirantes, lo que sugiere características psicóticas en la melancolía crónica.
  • Pero Avicena también señaló algunas características que son consistentes o similares a lo que hemos llamado un “estado mixto” como aumento de la libido, risa involuntaria e imaginar que uno es el rey.

Como conclusión señalar que las enfermedades psiquiátricas graves han asolado a la humanidad al menos durante el período histórico registrado y posiblemente mucho antes. Siempre se citan fuentes que se remontan a la antigua Grecia y a narraciones bíblicas que sugieren que la melancolía y los estados afectivos mixtos fueron reconocidos. El médico y filósofo medieval Avicena parece haber descrito un tipo de estado afectivo mixto un milenio antes de que existiera la psiquiatría institucional. Sin duda, las causas que Avicena atribuía a estos padecimientos han sido superadas, pero sus observaciones clínicas son consistentes con las de los médicos de hoy.

En resumen la noción de que la depresión melancólica, los estados mixtos y la enfermedad maníaco-depresiva son invenciones de la psiquiatría moderna es -históricamente hablando- totalmente errónea. Finalmente, la descripción que hace Avicena, un autor de hace mil años tiene importantes implicaciones ara nuestra moderna nosología, y lo que es más importante, para el correcto tratamiento de nuestros pacientes con trastornos de los estados de ánimo.