La eficacia de todo tratamiento médico se basa en un buen diagnóstico.
El diagnóstico médico o propedeútica (vaya palabreja) clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier estado de salud o enfermedad.
Resumiendo, el diagnóstico es el juicio clínico sobre el estado psicofísico del paciente y diagnosticar nos lleva a dar nombre el sufrimiento del paciente, es decir, “asignar una etiqueta”.
El proceso diagnóstico puede complicarse porque muchos síntomas o signos son inespecíficos. Por ejemplo, la fiebre puede deberse a distintas enfermedades. En Psiquiatría también ocurre, el llanto, presente en cuadros de depresión, también pueden presentarlo personas que sufran problemas de ansiedad o deterioro cognitivo. En este caso, se debe realizar un diagnóstico diferencial, en el que se comparan o contrastan varias explicaciones posibles. Esto implica la recogida de piezas de información seguida del reconocimiento y la diferenciación de patrones.
En Psiquiatría, los síntomas son referidos por el paciente y también observados por el médico psiquiatra… y es obvio que para llegar a un correcto tratamiento previamente se debe realizar dicho proceso diagnóstico, basado en dos premisas:
- El contrastado conocimiento y rigor por parte de los profesionales que lo realizan.
- El establecimiento de un vínculo de confianza con el paciente, para poder realizar el mejor historial clínico (anamnesis) encaminado a comprender no solo los síntomas que aquejan, sino sus características psicológicas previas, su estado de salud global, sus circunstancias ambientales personales, afectivas, académicas, laborales.
Asimismo, en Psiquiatría también se disponen de exploraciones complementarias:
- Examen físico o analíticas para valorar el estado de salud del paciente, y que incidencia puede tener dicha salud global en su padecimiento psíquico.
- Exploraciones de imagen, cuando se consideren precisas, para descartar que no exista una etiología (causa) orgánica de su padecimiento.
- Exploraciones psicométricas: disciplina que se encarga de la medición en psicología. Esto es, asignar un valor numérico a las características de las personas, con esta conversión es más fácil comparar los atributos intra e interpersonales con datos objetivos. No obstante, hay que hacer hincapié en que no se utiliza para “medir” a la persona sino para obtener mayor cantidad de datos sobre aspectos psicológicos como conocimiento, capacidades, habilidades y rasgos de personalidad.
- Dentro de la psicometría, hay que hacer mención especial de la exploración neuropsicológica, esta es una disciplina en la que convergen la Neurología y la Psicología, y estudia los efectos que una lesión, daño o funcionamiento anómalo en las estructuras del sistema nervioso central produce sobre los procesos cognitivos, psicológicos, emocionales y del comportamiento del individuo. Asimismo, en algunos trastornos psíquicos es necesaria una exploración neuropsicológica para determinar la alteración que el cuadro clínico ha provocado en las funciones superiores del sujeto.
Bien, con todo lo dicho quiero hacer constar que el proceso diagnóstico es esencial, no debe basarse en una primera impresión subjetiva (cosa que en muchas ocasiones advierto en intervenciones de urgencias*) y desde luego debe ser cuidadoso y sistemático, ya que sobre esa “etiqueta” se realizará un abordaje terapéutico.
Y a propósito de las etiquetas, cuántas veces escucho en la consulta etiquetas que el paciente se atribuye a si mismo:
- “Debo ser bipolar”
- “Me han dicho que soy límite”
- “Soy hiperactivo…”
- “Soy tedea (con hache o sin hache)
Y también en la calle se han normalizado dichas etiquetas, que a veces se utilizan como armas arrojadizas para denigrar a la persona: “es depresiva”, “a veces saluda y a veces no, es bipolar”, “es esquizofrénica, no sabe lo que quiere”… y un largo etcétera de utilización de diagnósticos como adjetivos referidos a alguna persona.
Un tutor de mi época de residencia de psiquiatría insistía mucho en este tema, el de cómo nosotros mismos nos referíamos a un paciente (y de esto hace varias décadas, ahora creo que es peor). Cuando escuchaba “es un paciente depresivo” inmediatamente, con gesto adusto, interrumpía la exposición y decía: “es un paciente que padece una depresión, prosigue…” Si quién exponía el caso se “colaba” de nuevo, le interrumpía otra vez y entonces muy seriamente:
“Pero vamos a ver, este paciente sufre una enfermedad, que ya veremos al exponer el caso si has acertado con el diagnóstico…
..Pero esta persona que sufre no se define por la enfermedad -vale, uno que ha nacido en Bilbao su patronímico es bilbaíno, o su oficio será carpintero o lechero- pero no os confundáis con el diagnóstico y no le endilguéis un adjetivo que lo despersonaliza totalmente y hace que lo veáis como algo homogéneo, como si “un depresivo” fuera totalmente igual a otro “depresivo”, perdiendo así la perspectiva que la enfermedad afecta a una persona en concreto, con sus características diferenciales”
Primero, es una falta de respeto hacia vuestro paciente y segundo, no es enriquecedor para la exploración… que una cosa es diagnosticar y otra pretender poner etiquetas que lo expliquen todo”
Y con ello no quiero decir que los criterios de diagnóstico psiquiátrico no sean útiles, al contrario, lo son y mucho porque unifica el lenguaje, puede delimitar grupos homogéneos para la investigación clínica, hace que nos podamos entender entre profesionales y saber que hablamos de lo mismo (o más o menos de lo mismo).
Pero de eso, a pensar que el DSM-5 es la “biblia” de lo que les ocurre a los pacientes no de ser algo ingenuo y reduccionista. Si acaso, añadir que en anteriores manuales de la APA, los DSM-III y DSM-IV, llevaba a cabo un abordaje mas abierto al hacerse los diagnósticos sobre cuatro ejes:
- Eje I Se trataría de diagnóstico clínico.
- Eje II Se describen los posibles rasgos o diagnósticos de personalidad, así como las condiciones que aparecen desde la infancia.
- Eje III Enfermedades orgánicas, que puedan tener relación con la patología actual del paciente.
- Eje IV Entorno psicosocial y su influencia.
En resumen, las prisas no son buenas para diagnosticar, ya que si no tenemos un conocimiento atinado del paciente y no nos hemos inquirido a nosotros mismos “por qué le pasa lo que le pasa a este paciente” no podremos adoptar un plan de tratamiento que, parafraseando a los decimonónicos médicos franceses Bérard y Gubler:
“curar a veces, aliviar siempre, consolar siempre”
A lo que añadiría en siempre: acompañar e intentar prevenir.
