Estamos a un par de semanas de la entrega de los Oscar. La película Joker ha tenido un gran éxito de público recibiendo muchas críticas positivas, pero también ha generado varias discusiones sobre la psiquiatría y especialmente sobre el diagnóstico del personaje principal, de hecho he leído varias reportajes en que colegas míos se atreven a diagnosticarlo y explicar su razonamiento.
Al margen de lo ilusorio de elucubrar sobre la patología clínica de un personaje de ficción, valga la polémica para reflexionar sobre el diagnóstico psiquiátrico y también sobre el estigma de la enfermedad mental.
El diagnóstico psiquiátrico es un diagnóstico basado en la inclusión y exclusión de síntomas y representa un problema antiguo. Un ejemplo de ello era el hecho de que en la década de los 70 del siglo XX hubiera una gran diferencia en la prevalencia de esquizofrenia entre Estados Unidos e Inglaterra. En ese momento era más “fácil” ser diagnosticado de esquizofrenia en los Estados Unidos, ya que los criterios para ello recogidos en el DSM-II eran más laxos, subjetivos y pocos fiables.
En esa época, los doctores Robins y Guze publicaron un artículo que reflexionaba sobre la validez del diagnóstico en psiquiatría y su especial aplicación para la esquizofrenia. En su opinión, de total validez hoy en día, un diagnóstico psiquiátrico solo tiene validez mediante la verificación de los siguientes criterios:
- Síntomas
- Evolución de la enfermedad
- Respuesta al tratamiento
- Antecedentes familiares y/o genéticos
- Marcadores biológicos
Este punto de vista y la publicación de los “Research Diagnostic Criteria” publicados por Spitzer y Robins en 1978 fueron decisivos para la revisión de los criterios diagnósticos que llevó a la publicación del mucho más riguroso DSM-III en 1980.
El diagnóstico psiquiátrico es un paso imprescindible para el tratamiento y el seguimiento del paciente. Existen diferencias entre el diagnóstico en otras especialidades médicas y el diagnóstico psiquiátrico (pero no tantas… esto lo intentaré explicar en otra entrada) pero la fundamental es que en psiquiatría al no poder determinar con certeza la etiología (causa) del padecimiento se suele utilizar el término “trastorno” (esto es agrupación de síntomas, signos, con un determinada evolución, pronóstico y alteraciones asociadas).
El otro pretexto, y más importante aún, para hablar de esta película es el tema del estigma. El estigma asociado a la enfermedad mental se puede dividir en dos tipos:
- El estigma social hacia los trastornos mentales.
- El estigma que nota el propio paciente sobre su enfermedad, que le puede producir vergüenza, desánimo y pérdida de la autoestima.
A pesar de que el concepto de salud mental (y por tanto su ausencia) están difundiéndose, el paciente que sufre un trastorno psíquico, sobre todo aquél que padecer un trastorno mental severo sigue percibiendo un juicio negativo social, tanto por su enfermedad, por el tratamiento (“toma pastillas”), y por el temor que produce aquello que desconocemos o que no se atiene a la norma. El propio Arthur Fleck tiene escrita en su cuaderno una frase genial y paradigmática (guión de Todd Phillips y Scott Silver):
“Lo peor de una enfermedad mental es que los demás esperan que uno se comporte como si no la tuviese”.
Para vencer el estigma hay que tener en cuenta que:
- Todavía se mantiene la percepción general de que existe relación entre enfermedad mental y violencia, percepción en ocasiones reforzada por sensacionalismo de los medios. Sin embargo, el porcentaje de delincuentes violentos que presentan una enfermedad psíquica es inferior que el de la población general. Por tanto, se puede afirmar claramente que la violencia y la salud mental no están relacionadas.
- La violencia no es una enfermedad mental y no proviene de la enfermedad mental. La violencia es una condición de origen multifactorial que no puede ser explicada en forma exclusiva por la psiquiatría.
- El estigma asociado a la enfermedad mental es la principal causa de complicaciones en pacientes con estos trastornos y como tal se puede prevenir.
- En general, el estigma social hacia otras personas derivado de la intolerancia hacia lo desconocido, hacia otras condiciones sociales, cultura o diferencias, intolerancia que también es prevenible.
Joker
Pero volvamos al Joker (contiene spoilers de la película) y a su posible diagnóstico:
Anamnesis:
- Datos biográficos: Arthur Fleck es un paciente entre la tercera y la cuarta década de la vida. Soltero, reside con su madre enferma a la que suponemos cuida con solícita ternura. Trabaja como payaso en publicidad callejera o eventos de ínfima categoría.
- Antecedentes familiares:
- Madre con antecedente de trastorno psiquiátrico… pero se trata de su madre adoptiva. Desconocemos los antecedentes biológicos familiares.
- Ambiente distócico familiar en la infancia. El paciente ha sufrido abusos y malos tratos repetidos (de los que, aparentemente, Arthur no es consciente).
- Historial médico:
- El paciente ha estado ingresado en un centro psiquiátrico y recibe medicación (la desconocemos) y asistencia por parte de una trabajadora social (me resisto a denominarlo terapia).
- La apariencia personal de Arthur es de enfermedad. Delgadez muy marcada, motilidad estereotipada. Ha sido víctima de violencia callejera y provoca un rechazo por su extraño aspecto.
Exploración psicopatológica:
- Apariencia personal de timidez y fragilidad. Expresión facial y corporal de desánimo, sonrisa reactiva pero por su extraña gestualidad parece una mueca.
- El paciente sufre ataques de risa estentórea e incoercible, especialmente ante situaciones de tensión o de temor.
- Más adelante, apreciamos que el paciente en algunos momentos desconecta de la realidad, haciéndola más hermosa para él. ¿Se trata de un contenido alucinatorio? ¿O simplemente estamos ante la ensoñación de una persona solitaria?
- Impulsividad y episodios de violencia –inicialmente- en respuesta a ataques externos, aunque la respuesta excede la magnitud de la agresión sufrida.
Con estos datos hay colegas que han concluido que el Arthur/Joker es una persona que sufre de:
- Trastorno esquizofrénico (disiento totalmente). A mi modo de ver el personaje no padece este trastorno ya que sus “trastornos sensoperceptivos” parecen ser fantasías deseadas por el sujeto. Y desde luego la violencia no es propia de esta enfermedad.
- Alteración pseudobulbar que le produce un tipo de crisis epilépticas llamadas crisis gelásticas, que son crisis que involucran un repentino estallido en forma de risa o llanto. Habitualmente son debidos a la presencia de una lesión ocupante de espacio en algunas áreas cerebrales, especialmente los tumores llamados hamartomas en el hipocampo. El término de crisis gelástica fue acuñado a finales del XIX por el neurólogo francés Charles Feré, y es de difícil diagnóstico salvo que se realicen registros EEG y tengamos pruebas objetivas de imagen de la lesión cerebral.
- Trastorno antisocial de la personalidad. Desde luego en algún momento el personaje se comporta con la impulsividad y falta de empatía propia de un psicópata, pero no lo parece inicialmente, sino que “ha llegado hasta ahí” por acontecimientos recientes.
Como sea, cumplir, cumplir, no cumple criterios para ningún diagnóstico psiquiátrico exacto. No hay que olvidar que es un personaje de ficción y como tal, se han tomado síntomas de aquí y de allá para elaborar una historia, cuyo germen es otra historia de ficción y ¨superheroidicidad» (si se me permite el neologismo). Por tanto, había que crear un «supervillano» y en el guión de esta película se le atribuye una génesis social a su «supervillanía».
Sin embargo, y al margen de la extrema ficción, lo que me ha parecido valioso de la película es que pone de manifiesto la relación de la sociedad con las enfermedades mentales y se muestra en diversas formas: la burla e incluso la violencia hacia el que es diferente, la estigmatización, la falta de recursos para una buena atención profesiones e inclusión, y la pobreza que es causa y consecuencia de la misma.
A comentar la gran interpretación de Joaquin Phoenix del personaje. Dentro de su evidente anormalidad va desarrollando matices gestuales y comportamentales por los que apreciamos que el desdichado Arthur se sobrepone a su desgracia descendiendo a los infiernos.
