Planeta Prozac

Parafraseando a una película de 2001 de no demasiado éxito “Prozac Nation” me sirvo de este título para hablar de unos de los antidepresivos más “famosos”, la fluoxetina.

En otra entrada he comentado la clasificación de los antidepresivos, que no deja de ser bien curiosa. Cuando yo empecé la especialidad, en el lejano 1983 (… casi 39 años) solo disponíamos de dos tipos de antidepresivos, los llamados heterocíclicos (aquí entraba el criterio de clasificación según la estructura química) y los inhibidores de la monoaminooxidasa, conocidos por las siglas IMAOs (y aquí, los definía el de mecanismo de acción).

La vetusta molécula de la imipramina, el antidepresivo tricíclico patrón

Exagerando un poco los efectos adversos de los antiguos antidepresivos

Tanto los de un tipo como los del otro requerían de cierta pericia en su manejo, ya que eran productos dosis-dependiente en su mayor parte, o bien su “ventana terapéutica” estaba muy determinada.  Además, los efectos adversos de ambos grupos eran molestos para los pacientes y en ocasiones dichos secundarismos también perjudiciales para la salud, por tanto los criterio de selección de a quien se le administraba el medicamento como las dosis a prescribir debían ser bastante afinados.  

A poco de finalizar los cuatro años de especialidad, apareció una nueva clase de medicamentos antidepresivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) qué desde luego, revolucionaron los tratamientos de los trastornos afectivos y no solo ellos, sino de casi todo el listado de diagnósticos de los DSM.

En aquellos lejanos años “funcionaba” la hipótesis monoaminérgica de la depresión, esto es considerar que los cuadros depresivos estaban producidos por déficits de neurotransmisores del tipo monoamina: serotonina, noradrenalina y/o dopamina, y que la acción antidepresiva de los fármacos estaba determinada por un incremento en la presencia de esas moléculas.

Por tanto, los investigadores se lanzaron a buscar medicamentos psicótropos que realizaran esta función. Así pues, los que llamaremos ISRS son la primera clase de fármacos del sistema nervioso central diseñados racionalmente. Con ello se pretendía que el nuevo producto fuera capaz de afectar un objetivo biológico específico o una localización neural especial de acción, mientras se intentaba evitar su acción en otros lugares para minimizar los efectos secundarios.

El primero fallido, Zimelidina

Zimelidina, el primer ISRS

El primerísimo de estos productos fue la zimelidina, de la cual nadie se acuerda (se desarrolló por la compañía sueca Astra AB, tras una búsqueda de fármacos con estructuras similares al antihistamínimo bronfeniramina (que tiene una leve acción antidepresiva). Salió al mercado sueco en 1982 (no llegó a nuestro país) y en 1983 solo año y medio después de su comercialización el fabricante lo retiró del mercado del “mundo mundial” ya que surgieron informes de casos raros de síndrome de Guillain-Barré que parecían ser causados por el medicamento.

La zimelidina exhibía un interesante perfil en la inhibición de la recaptación de serotonina, no así en la de noradrenalina y no tenía efectos adversos como los de los antidepresivos heterocíclicos.

El segundo, todavía vigente: Fluvoxamina

La fluvoxamina fue desarrollada por el científico Kali-Duphar trabajando para Solvay Pharmaceuticals en Bélgica, y fue introducido en suiza con el difícil nombre comercial de Floxyfral^R en 1983. También fue el primer ISRS aprobado en Reino Unido y en España (creo recordar que fue a finales de 1987, tirando de memoria porque no he encontrado la referencia de su introducción en España). En nuestro país, recibió el nombre más sencillo de Dumirox^R, pero en ese momento, los psiquiatras de la época esperábamos con gran expectación el producto americano: fluoxetina.

Fluvoxamina

La fluvoxamina, tuvo que esperar hasta 1994 para ser aprobada en USA, de ahí su menor proyección (al menos a nivel de “cultura popular”) recibió el nombre de Luvox^R  que es como se le ha conocido internacionalmente. 

A la tercera va la vencida: Fluoxetina

Ya hemos quedado en que el Prozac^R, o mejor dicho la fluoxetina no fue el primer ISRS disponible en el mercado europeo, pero sí era el más esperado y el que gracias a su campaña de marketing (y a las características del producto) mayor expectación generó.

Su historia:

El trabajo que llevó al desarrollo de la fluoxetina se inició en 1970 por la compañía Eli Lilly. En ese momento se sabia que el antihistamínico difenhidramina mostraba algunas propiedades similares a las de los antidepresivos, por lo que se tomó como punto de partida un compuesto parecido a la difenhidramina, la 3-fenoxi-3-fenilpropilamina y de éste se sintetizaron decenas de derivados.

De estos derivados, se esperaba hallar algún compuesto específico, y así el científico David T. Wong propuso someter dichas sustancias a pruebas in vitro para la recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina. En mayo de 1972 se descubrió que uno de esos compuestos del grupo era el inhibidor de la recaptación de serotonina más potente y selectivo de la serie. Wong publicaría el primer artículo sobre el futuro fármaco en 1974 y un año después al compuesto:

N-methyl-3-phenyl-3-[4-(trifluoromethyl)phenoxy]propan-1-amine

Se le adjudicó el nombre químico oficial de fluoxetina y la compañía farmacéutica le dio el nombre comercial de Prozac.

En 1977 se presentó la solicitud de nuevo fármaco en investigación ante la FDA estadounidense, que apareció en el mercado belga en 1986… un año antes qué en Estados Unidos, ya que el Prozac obtuvo su aprobación final por la FDA para su comercialización en 1987. En España, se dispuso de él a finales de la década de los 80.

¿Cómo funciona la FLUOXETINA y los ISRS en general?

El impacto social del Prozac^R

La fluoxetina, que llegó a popularizarse (muy erróneamente) como “la pastilla de la felicidad” cambió radicalmente la forma de abordar la depresión, suponiendo un hito para el sistema sanitario, los pacientes y la propia empresa ¿Por qué?

• En cuanto al sistema sanitario, debemos entender que en ese momento la depresión era una patología tratada exclusivamente por los psiquiatras y con unos medicamentos -cuando menos- de difícil manejo, por lo que los médicos generales o no los prescribían o lo hacían con tal precaución que daban dosis infraterapéuticas. Fluoxetina, que en principio se administraba con una dosis única de 20 mg al día (luego se vio que no era tan clara esta única posología como máxima eficacia) era fácil de administrar y se obviaban los temidos efectos adversos anticolinérgicos y cardiológicos. Por ello, los médicos de atención primaria se lanzaron a recetarlo… “se perdió el miedo a utilizar antidepresivos”.

• También contribuyó a que muchos pacientes -qué por reserva ante la estigmatización de ser considerados enfermos mentales- no acudían al psiquiatra, le explicaban su malestar a su médico de atención primaria. No se si ello contribuyó a eliminar el estigma o por el contrario, lo acentuó más, pero es cierto que pacientes con trastornos depresivos menos graves se beneficiaron de tomar ISRS, lo cual parece positivo, pero también tiene sus riesgos, ya que aunque no tengan efectos adversos de tipo anticolinérgico, si tienen los ISRS y por tanto la fluoxetina, efectos secundarios.

(A mi modo de ver, incluso hoy en día se recetan antidepresivos de forma un tanto “alegre” por parte de los facultativos que no son de la especialidad, tratándose así (o intentando tratar) no solo cuadros clínicos depresivos, sino trastornos de somatización, patologías reactivas, duelos, trastornos de conducta y personalidad y “circunstancias de la vida”).

• Por último, algo obvio, para la compañía que investigó el producto, Prozac^R se convirtió en un éxito de superventas. Solo en 1992, generó ingresos anuales superiores a 1.000 millones de dólares. Alcanzó un pico de ventas anuales en el mercado mundial de 2600 millones de dólares en un año.

La compañía Lilly intentó seguir “ordeñando la vaca” de la fluoxetina, saliendo al mercado con el producto Sarafem^R, qué era el mismísimo producto con indicación para el “trastorno disfórico premenstrual”, mas tarde esa marca fue vendida a un laboratorio menor.  Realmente la estrategia del Sarafem perjudicó la reputación de Lilly en algunos sectores, ya que fue muy criticada por “inventar o promocionar” una patología para ganar dinero y no por innovar. Así mismo la campaña de comercialización del tal Sarafem fue muy burda y agresiva, con spots televisivos en los que mujeres desquiciadas gritaban a sus hijos o las emprendían con carritos del supermercado, mientras la voz en off sugería que esa persona sufría del “trastorno disfórico premenstrual”, veámoslos:

En sólo cuatro años Prozac^R traspasó la frontera de la medicina y se transformó en un fenómeno de masas, con detractores incluidos: dos ejemplos:

• El psiquiatra estadounidense Peter Kramer, escribió Listening to Prozac en 1993 en los albores del auge del fármaco. El autor analiza como el uso de la fluoxetina podría cambiar la relación entre la neurología y la personalidad, acuñando el término de “farmacología cosmética”, es decir alertando de las consecuencias éticas y sociales del uso de la psicofarmacología para cambiar la personalidad. El libro es interesante por lo que tiene de controversia en lo que ya he comentado, la “alegre” utilización de los antidepresivos, pero también es oportunista y no ahonda en la polémica de lo que sería fundamental, diferenciar entre personalidad y sus características y rasgos que pueden parecernos intrínsecos al sujeto pero que son producto de cuadros distímicos de inicio precoz o bien de depresiones cronificadas.
• El filósofo canadiense Lou Marinoff dio el título de Más Platón y menos Prozac, al libro en el que postulaba aplicar la filosofía a nuestro sistema de vida para alcanzar un mayor equilibrio interior. (Claro que sí, pero ello no invalide que los pacientes con trastornos depresivos, obsesivos, de ansiedad y otros, en los cuales se ha demostrado la eficacia de los ISRS, bajo diagnóstico estricto y supervisión, no deban ser tratados porque no son “suficientemente filosóficos”).

En la cultura popular, el uso del vocablo se generalizó, y la palabra Prozac aparecía en libros, como Prozac Nation, libro autobiográfico de la periodista y escritora Elizabeth Wurtzel publicado en 1994. El libro describe las experiencias de la autora que sufría una depresión atípica. La obra fue llevada al cine en 2001 por el director sueco Erik Skjoldbjærg y protagonizada por Christina Ricci. También aparece profusamente el Prozac^R en la película Efectos Secundarios de Stephen Soderbergh.

Curiosamente he visto en una red social un listado de “películas que pueden dibujarnos una sonrisa y mejorar nuestro estado de ánimo. Nada mejor en estos tiempos”. Dispar selección, que no es la mía, sería algo así como películas «cuquis» pero para quien tenga curiosidad pongo el enlace aquí.

Al finalizar esta entrada he cambiado el título original de Mundo Prozac, al de Planeta Prozac. Resulta que hay un grupo que tiene una canción titulada así, y también un blog con ese nombre. Disculpen por la apropiación..